Les filières de soins pour les patients victimes d’AVC permettent de prendre en charge, dans les meilleures conditions, les patients dès la survenue de l’accident ; puis durant leur hospitalisation en unité neuro-vasculaire et si besoin en services de soins de suite et de réadaptation ; puis à leur domicile ou parfois en institution. La mise en place de ces filières nécessite un travail collaboratif entre les organismes institutionnels, les professionnels travaillant en ville, dans les hôpitaux et dans les secteurs médicosocial et social et avec les associations de patients. Ces filières doivent tenir compte des patients (le parcours d’un enfant victime d’AVC est diffèrent de celui d’un adulte), de la sévérité de l’AVC et doivent savoir s’adapter aux avancées thérapeutiques. De nouvelles organisations se mettent ainsi régulièrement en place, que ce soit en milieu hospitalier ou au domicile, afin de réduire le handicap post-AVC et d’améliorer la qualité de vie des patients et de leur entourage. Sans oublier la prévention, qui reste la meilleure stratégie pour réduire le handicap lié aux AVC.

Au sein des parcours de santé, les soins de suite et de réadaptation (SSR) trouvent naturellement leur place et contribuent à la fluidité de « l’après hôpital ». Cela, à travers 3 missions :

• la rééducation d’un organe lésé en vue de sa restitution intégrale ou optimale,
• la réadaptation du patient pour lui permettre de s’adapter au mieux à ses limitations
• le recouvrement maximal des conditions de vie de ce patient avant son séjour hospitalier.

Outre des soins (médicaux et curatifs voire palliatifs), une structure autorisée en SSR assure :

 une rééducation pour aider le patient à recouvrer le meilleur potentiel de ses moyens physiques, cognitifs et psychologiques. L’objectif est, autant que possible, la restitution intégrale de l’organe lésé ou le retour optimal à sa fonction.
 une réadaptation pour accompagner le patient si les limitations de ses capacités s’avèrent irréversibles. Le but est de lui permettre de s’adapter au mieux à ces limitations et de pouvoir les contourner autant que possible.
 une réinsertion pour aller au-delà des soins médicaux et garantir une réelle autonomie au patient – dans sa vie familiale et professionnelle – afin qu’il recouvre au maximum les conditions de vie qui précédaient son séjour hospitalier. La réinsertion représente donc l’aboutissement d’une prise en charge totalement personnalisée du patient.

Depuis 2008 et la réforme de leurs conditions techniques de fonctionnement, toutes les structures ont pour mission d’accueillir la population de proximité en offrant des services polyvalents. Cela, en tout ou partie autour de 9 activités spécialisées :

• appareil locomoteur,
• système nerveux,
• système cardio-vasculaire,
• système respiratoire,
• systèmes digestif,
• métabolique et endocrinien,
• onco-hématologie,
• patients brûlés,
• addictologie,
• poly-pathologies.

La spécialisation éventuelle des établissements de SSR requiert des compétences et des équipements spécifiques.

Cure, sevrage simple, post-cure… sont des termes utilisés couramment, mais à quoi correspondent-ils au juste ?
La prise en charge des personnes présentant une conduite addictive par la filière de soins en addictologie est organisée selon différents niveaux de complexité des troubles induits par des consommations.

Structures de première ligne dans le suivi ambulatoire, spécialisé en addictologie, elles sont des lieux d’accueil, d’évaluation, de traitement et d’orientation dans le dispositif addictologique.
La consultation hospitalière d’addictologie prend en charge les patients en ambulatoire ou les oriente vers une hospitalisation si cette dernière s’avère indispensable.
Le mode d’accès à la consultation hospitalière d’addictologie résulte soit d’une démarche spontanée du patient, soit d’une orientation par le dispositif spécialisé médico-social, soit par le médecin traitant ou
par un partenaire institutionnel (éducation nationale, justice…)

Allongement continu de l’espérance de vie, arrivée à la retraite des générations baby-boom, tous ces facteurs concourent au vieillissement de la population. Les patients âgés doivent pouvoir bénéficier d’un continuum de prises en charge, pour leur assurer un parcours sans perte de chance.

La filière gériatrique doit permettre à chaque personne âgée d’accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité. Mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique, en prenant en compte les aidants proches.

Du fait de sa dimension territoriale, une filière est une organisation qui fédère et  s’appuie sur de solides partenariats. Elle associe alors l’ensemble des acteurs concourant à l’accompagnement et contribue à fournir le juste niveau de prise en charge en coordination avec le médecin traitant.